Ensayo de Fractura expuesta

Fracturas expuestas 

Las fracturas expuestas o abiertas son una patología muy frecuente del sistema musculo esquelético. Entiéndase por fractura abierta la solución de continuidad del tejido óseo, en la cual el foco de la fractura comunica con el ambiente exterior a través de una herida.  

Es resultado de traumatismo de alta energía, lo que implica grado variable lesión de partes blandas y de estructuras óseas, que lleva a des vascularización con riesgo de necrosis de los tejidos. Constituyen una urgencia quirúrgica por su alto riesgo de complicaciones. La tibia es el lugar de localización más frecuente de este tipo de fracturas.

Las fracturas abiertas son en general producidas por un mecanismo de alta energía. La primera causa de las fracturas abiertas son los accidentes de tránsito destacándose entre estos los accidentes en motocicleta. Los accidentes laborales y las caídas de altura se presentan en segundo y tercer lugar respectivamente. Las fracturas abiertas son más frecuentes en la tibia que en cualquier otro sitio, es el hueso que con mayor frecuencia se compromete.

Existen dos formas por los cuales se producen las fracturas abiertas.

Fractura abierta de fuera a dentro: causada por agente externo, son amplias, gran contusión de partes blandas es producida por el mismo agente traumático que fracturo el hueso, ocurre sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada).

Fractura abierta de dentro a fuera: los fragmentos óseos en su desplazamiento perforan todas las cubiertas  blandas hasta la piel, como ocurre en la torsión de la pierna  en la caída.

Las fracturas abiertas provocan en efecto elevado grado de contusión de partes blandas, afectación de estructuras vasculares por compromiso directo de vasos nutricios, lesión de tractos nerviosos, músculos y piel. El compromiso vascular y neurológico aumenta por la presencia de fracturas segmentarias y de fragmentos óseos libres. 

Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura expuesta es un paciente con un gran compromiso de su estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo, o con lesiones asociadas en otro sistemas, secundarias a la lesión original por ejemplo insuficiencia renal aguda provocadas por la hipovolemia secundaria a la hemorragia. Es por eso que el paciente con una fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad y pronóstico reservado.

Para el tratamiento exitoso de una fractura abierta se siguen ciertos pasos. Todas las fracturas abiertas deben ser tratadas como una urgencia, debe hacerse una evaluación clínica completa buscando otras lesiones de manejo prioritario, debe iniciarse tratamiento antibiótico lo más precoz posible  como manejo terapéutico, actualizar vacunas contra el tétanos, el paso mas importante en el manejo es el adecuado lavado y desbridamiento, cierre apropiado de la herida, rehabilitación de la extremidad afectada y del paciente en su totalidad.

Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar la perdida de partes blandas tan pronto como sea posible, mediante el uso del sistema más simple pero eficaz en la escalera orto plástica como cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre y microvascularizado.

Los estudios prospectivos aleatorizados son pocos y sus conclusiones en ocasiones contradictorios. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada tipo de fractura y a cada paciente.